Derrame Pleural | Información Básica.

Autor.

Barcia Poveda Carlos, Lic.

Objetivo Principal.

Describir en base a criterios técnicos y aportes bibliográficos referenciales el nivel de complejidad de un derrame pleural como patología que compromete al sistema respiratorio.

Resumen/Abstract.

Español.

El derrame pleural es un exceso de líquido en la cavidad pleural, generalmente derivado de un desequilibrio en la tasa normal de la producción o absorción del líquido pleural, o ambas. Los derrames pleurales son muy comunes. Los derrames que se desarrollan rápidamente (horas a días en lugar de semanas o meses) probablemente son el resultado de un número limitado de causas, que incluyen el daño a la pared torácica o la infección torácica reciente; En condiciones anatómicas y fisiológicas, existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. En general, los únicos pacientes que no necesitan toracocentesis son los que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico o fiebre; en estos pacientes, puede intentarse una diuresis forzada y se evita la toracocentesis.

Palabras Claves: derrame, pleural, pulmones, enfermedad.

English.

Pleural effusion is an excess of fluid in the pleural cavity, usually derived from an imbalance in the normal rate of production or absorption of pleural fluid, or both. Pleural effusions are very common. Rapidly developing strokes (hours to days instead of weeks or months) are likely the result of a limited number of causes, including damage to the chest wall or recent chest infection; Under anatomical and physiological conditions, there is a small amount of pleural fluid of no more than 10-15 ml in each hemithorax, which lubricates and facilitates the movement of the two pleural sheets that delimit the pleural cavity. In general, the only patients who do not need thoracentesis are those with heart failure with symmetrical pleural effusions and without chest pain or fever; In these patients, forced diuresis can be attempted and thoracentesis is avoided.

Key Words: effusion, pleural, lungs, disease.

Validación Teórica & Bibliográfica | PickleMED.

¿Qué entendemos por derrame pleural? ¿Cuándo se presenta y que tan grave es esta afección? El derrame pleural es una acumulación patológica de materia prima en el espacio pleural. También se le conoce como pleuresía o síndrome de interposición líquida. Es una enfermedad frecuente con más de 50 causas reconocidas incluyendo enfermedades locales de la pleura, del pulmón subyacente, enfermedades sistémicas, disfunción de órganos y fármacos.

Según menciona Bhatnagar, R. (2015); El derrame pleural es un exceso de líquido en la cavidad pleural, generalmente derivado de un desequilibrio en la tasa normal de la producción o absorción del líquido pleural, o ambas. Los derrames pleurales son muy comunes (…) Se calcula que hasta un 57% de los pacientes con neumonía desarrollará líquido pleural, aunque no todos requerirán intervención. Entre las otras condiciones que pueden provocar un exudado, los más importantes en cuanto a la mayor necesidad de estudios y resultados obtenidos a largo plazo son los tumores malignos (…) Los pacientes pueden presentarse en diferentes momentos de la evolución de su enfermedad, con diferentes síntomas, e incluso su condición puede tener más de un factor contribuyente. Es importante considerar cuidadosamente toda la historia del paciente para garantizar un manejo oportuno y adecuado. (…) Los derrames que se desarrollan rápidamente (horas a días en lugar de semanas o meses) probablemente son el resultado de un número limitado de causas, que incluyen el daño a la pared torácica o la infección torácica reciente (paraneumónico) (…) En general, prácticamente todos los casos de derrame unilateral inexplicable, derrames bilaterales no resueltos o derrames por una posible infección crónica, neoplasia maligna o hemotórax, al menos deben ser discutidos con los prestadores de atención secundaria, ya que estos casos probablemente requieran estudios más profundos o definitivos. Si el paciente que va a ser derivado toma anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, es conveniente interrumpirlos temporariamente para facilitar las investigaciones, (Bhatnagar, R., 2015).

En anuencia a ese criterio Barcia, C. (2020) menciona que; En condiciones anatómicas y fisiológicas, existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava; Un roce por fricción pleural, aunque poco frecuente, es el signo físico clásico. El roce varía de unos pocos ruidos intermitentes que pueden simular crepitantes a un ruido rudo y áspero completamente desarrollado, de crujido o coriáceo sincrónico con la respiración, que se ausculta durante la inspiración y la espiración. Los ruidos de fricción adyacentes al corazón (roce pleuropericárdico) pueden variar con los latidos cardíacos y confundirse con el roce de la pericarditis. El roce o frote pericárdico se ausculta mejor sobre el borde izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales, que en general es sincrónico con el latido cardíaco y no está influenciado significativamente por la respiración. La sensibilidad y la especificidad del examen físico para detectar el derrame son bajas, (Barcia, C., 2020).

Para el criterio de Llobregat, N. (2020) el derrame pleural; ocurre una ocupación del espacio pleural (entre los pulmones y el tórax) por un exceso de líquido. Aunque de normal suele haber algo de líquido en esta zona, si se produce un derrame pleural existe más líquido de lo normal (…) Se podría prevenir el derrame pleural tratando la causa que lo produzca, que puede evitar su aparición. Para ello será muy importante un diagnóstico y tratamiento precoz (…) Si hay líquido en la pleura, el objetivo será drenarlo, evitar que vuelva a acumularse e intentar saber cuál es la causa que lo ha producido. La técnica más usada para extraer el líquido es la toracocentesis, eliminando la presión del tórax y permitiendo su expansión (…) Por otra parte, en pacientes con cáncer se suele utilizar una sonda pleural durante días, para extraer el líquido del pulmón. Dicho tratamiento se combinará con quimioterapia o radioterapia y, en casos puntuales, con cirugía, (Llobregat, N., 2020).

Sin embargo Light, R. (2019) indica que; Normalmente, 10 a 20 mL de líquido pleural, similar en composición al plasma pero con concentraciones más bajas de proteínas (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), se despliega en una capa delgada sobre las pleuras visceral y parietal, lo que facilita el movimiento entre los pulmones y la pared torácica. El líquido ingresa en el espacio pleural procedente de los capilares sistémicos en la pleura parietal y sale por estomas de la pleura parietal y por los linfáticos. El líquido finalmente drena hacia la aurícula derecha, por lo que su eliminación depende en parte de las presiones del lado derecho. El líquido pleural se acumula cuando ingresa demasiada cantidad o cuando sale demasiado poco del espacio pleural (…) Algunos derrames pleurales son asintomáticos y se descubren por casualidad durante el examen físico o en la radiografía de tórax. Muchos causan disnea, dolor torácico pleurítico o ambos. El dolor torácico pleurítico, una sensación de malestar vago o dolor intenso que empeora durante la inspiración, indica inflamación de la pleura parietal. En general, se siente dolor en la zona inflamada, pero puede haber dolor referido. Las partes posteriores y periféricas de la pleura diafragmática son inervadas por los 6 nervios intercostales inferiores y la irritación puede causar dolor en la pared inferior del tórax o el abdomen que puede simular una enfermedad intrabdominal. La irritación de la parte central de la pleura diafragmática, inervada por el nervio frénico, causa dolor referido en el cuello y el hombro, (Light, R., 2019).

Sintomatología | PickleMED.

Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:

Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la respiración profunda
Tos
Fiebre y escalofríos
Hipo
Respiración acelerada
Dificultad para respirar

Clasificación | PickleMED.

Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, seguida por la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general debida a un síndrome nefrótico.
Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis.
El derrame quiloso (quilotórax) es un derrame blanco lechoso con aumento del contenido de triglicéridos causado por una lesión traumática o neoplásica (más a menudo linfomatosa) en el conducto torácico. El derrame quiloso también se produce en el síndrome de la vena cava superior.
Los derrames quiliformes (colesterol o seudoquiloso) se parecen a los derrames quilosos, pero tienen concentraciones bajas de triglicéridos y elevadas de colesterol. Se cree que los derrames quiliformes se deben a la liberación de colesterol a partir de la lisis de los eritrocitos y los neutrófilos en los derrames de larga evolución cuando está bloqueada la absorción por una pleura engrosada.
Los derrames iatrogénicos pueden deberse a la migración o la colocación errónea de una sonda de alimentación en la tráquea o a la perforación de la vena cava superior por un catéter venoso central, que da lugar a la infusión del contenido de la sonda de alimentación o de la solución IV dentro del espacio pleural.
Los derrames sin causa evidente a menudo se producen por émbolos pulmonares ocultos, tuberculosis o cáncer. Se desconoce la etiología en alrededor del 15% de los derrames, incluso después del estudio extenso; se considera que muchos se deben a infecciones virales.

Signos de sospecha | PickleMED.

Gravedad, duración y frecuencia de la aparición de disnea, tos o dolor torácico.
Síntomas constitucionales como fiebre, sudores o pérdida de peso.
Lesiones o intervenciones torácicas recientes.
Enfermedades recientes, especialmente las relacionadas con el tórax.
Hospitalizaciones u cirugías recientes, especialmente las cirugías cardiacas.
Historia de malignidad o malignidad activa actual.
Exposición previa a la tuberculosis.
Historia laboral completa, con los nombres y fechas de los empleadores si se conocen
Exposición al amianto (o sustancias similares) con clara relación con la ocupación, y descripción del nivel de exposición (por ej., ¿el paciente trabajó directamente con la sustancia?).
Tabaquismo.
Medicamentos, incluyendo los cambios recientes en las recetas y el uso de cualquier anticoagulante.
Evaluación de la función cardiaca, hepática o renal.

Criterios diagnósticos | PickleMED.

Según Light, R. (2019) La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza para confirmar la presencia de líquido pleural. Debe examinarse la radiografía lateral del tórax en posición de pie cuando se sospecha un derrame pleural. En esa posición, 75 mL de líquido producen el borramiento del ángulo costofrénico posterior. El borramiento del ángulo costofrénico lateral suele necesitar cerca de 175 mL, pero puede requerir hasta 500 mL. Los derrames pleurales más grandes opacifican porciones del hemitórax y pueden provocar desplazamiento mediastínico; los derrames > 4 L pueden causar opacificación completa del hemitórax y desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral (…) La toracentesis debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de ≥ 10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral y que es nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no necesitan toracocentesis son los que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico o fiebre; en estos pacientes, puede intentarse una diuresis forzada y se evita la toracocentesis, salvo que los derrames persistan ≥ 3 días. (…) Los estudios de diagnóstico por imágenes también pueden ayudar. Si el diagnóstico sigue sin aclararse después del análisis del líquido pleural, está indicada la angiotomografía para buscar embolia pulmonar, infiltrados pulmonares o lesiones mediastínicas… Si se encuentran signos de émbolos pulmonares se requiere anticoagulación a largo plazo, los infiltrados parenquimatosos indican la necesidad de una broncoscopia, y las lesiones mediastínicas la de una aspiración con aguja transtorácica o una mediastinoscopia. Sin embargo, la angiotomografía exige que los pacientes contengan la respiración durante ≥ 24 segundos y no todos pueden hacerlo. Si la angiotomografía no es reveladora, la observación es la mejor estrategia, a menos que el paciente tenga antecedentes de cáncer, pérdida de peso, fiebre persistente u otros hallazgos sugestivos de cáncer o de tuberculosis, en cuyo caso puede estar indicada la toracoscopia, (Light, R., 2019).

Referencias Bibliográficas.